-¿Cuáles son las partes constituyentes de una Ficha Clínica?
Es
importante consignar los datos adecuados a cabalidad en cada sección; indicando el motivo de consulta en forma sencilla, realizando una
anamnesis exhaustiva para poder llegar a un diagnóstico correcto, sin olvidar la anamnesis remota personal y familiar, especialmente por los riesgos que puedan estar asociados frente a un procedimiento, medicación o experiencias previas.
Todos los datos consignados en el examen se deben ver reflejados en un diagnóstico, para otorgar un tratamiento adecuado, satisfacer las demandas del paciente y dependiendo de las distintas condiciones del paciente, severidad del caso o enfermedades asociadas dar un pronóstico.
Por
otro lado es necesario tener todos los anexos como el consentimiento informado y los exámenes complementarios, no solo para ayudarnos a obtener un diagnóstico, sino para estar resguardados frente a cualquier eventualidad.
-Anamnesis Próxima
Es
la parte más importante de la ficha clínica, en esta parte se desarrolla el
motivo de consulta incitando inicialmente el relato espontáneo del
paciente. Además sabremos sobre las expectativas y las exigencias que recaerán sobre nosotros. En ella tenemos que adecuarnos al lenguaje del paciente y guiar el relato para
obtener información relevante. En la medida que el paciente empiece a formar en nosotros una idea de lo
que le podría estar ocurriendo, dirigimos nuestras preguntas para
confirmar o guiar nuestras sospechas.
Es importante recordar, que los
hechos en la ficha deben ser una traducción del lenguaje común del paciente a
nuestro lenguaje técnico, y el relato debe tener un orden cronológico y
coherente de los hechos .
Como recordatorio, podemos utilizar la guía del “ILIDICEF” referente al síntoma principal para guiar nuestras preguntas.
Como recordatorio, podemos utilizar la guía del “ILIDICEF” referente al síntoma principal para guiar nuestras preguntas.
Inicio
Localización
Intensidad
Duración
Irradiación
Carácter
Evolución
Factores atenuantes y desencadenates
Bibliografía:
Goic Alejandro, Chamorro Gastón, Reyes Humberto. "Semiología Médica" 2da ed.
Goic Alejandro, Chamorro Gastón, Reyes Humberto. "Semiología Médica" 2da ed.
Si bien la anamnesis es sin dudas una etapa muy importante e imprescindible de la ficha clínica, creo que sería sensato considerarla "la parte más importante de la ficha" pues cada elemento de ésta aporta información necesaria y pertinente para guiarnos en la elaboración de diagnóstico y plan de tratamiento efectivo. No tenemos que olvidar que todo esto es un continuo, en el que cada etapa se interrelaciona con otra y ninguna por sí sola es suficiente para lograr un diagnóstico definitivo y plan de tratamiento, por lo que algún error en cualquiera de ellas muy probablemente nos llevará a alguna equivocación o dificultad. Debemos "construir" nuestro diagnóstico sobre todo un terreno firme elaborado previamente., que sería cada parte de la ficha correctamente abordada y resuelta.
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