Seminario 4, Partes de una Ficha Clínica. Anamnesis próxima.

-¿Cuáles son las partes constituyentes de una Ficha Clínica?

Es importante consignar los datos adecuados  a cabalidad en cada sección;  indicando el motivo de consulta en forma sencilla, realizando una anamnesis exhaustiva para poder llegar a un diagnóstico correcto, sin olvidar la anamnesis remota personal y familiar, especialmente por los riesgos que puedan estar asociados frente a un procedimiento, medicación o experiencias previas.

Todos los datos consignados en el examen se deben ver reflejados en un diagnóstico, para otorgar un tratamiento adecuado, satisfacer las demandas del paciente  y dependiendo de las distintas condiciones del paciente, severidad del caso o enfermedades asociadas dar un pronóstico.

Por otro lado es necesario  tener todos los anexos como el consentimiento informado y los exámenes complementarios, no solo para ayudarnos a obtener un diagnóstico, sino para estar resguardados frente a cualquier eventualidad.

         

-Anamnesis Próxima

Es la parte más importante de la ficha clínica, en esta parte se desarrolla el motivo de consulta  incitando  inicialmente el relato espontáneo del paciente. Además sabremos sobre las expectativas y las exigencias que recaerán sobre nosotros. En ella tenemos que adecuarnos al lenguaje del paciente y guiar el relato para obtener información relevante. En la medida que  el paciente  empiece a formar en nosotros una idea de lo que le podría estar ocurriendo, dirigimos nuestras preguntas para confirmar o guiar nuestras sospechas.

Es importante recordar, que los hechos en la ficha deben ser una traducción del lenguaje común del paciente a nuestro lenguaje técnico, y el relato debe tener un orden cronológico y coherente de los hechos .

 Como recordatorio, podemos utilizar la  guía del “ILIDICEF” referente al síntoma principal para guiar nuestras preguntas. 

Inicio
Localización
Intensidad
Duración
Irradiación
Carácter
Evolución

Factores atenuantes y desencadenates

Bibliografía:
Goic Alejandro, Chamorro Gastón, Reyes Humberto. "Semiología Médica" 2da ed.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm

Seminario 4, Exámenes Complementarios

Los exámenes complementarios son fundamentales para poder saber a ciencia cierta el diagnostico de nuestro paciente o su verdadero estado de salud tras las patologías de base que presente, por ejemplo, muchas veces los pacientes dicen estar controlados y compensados, pero los exámenes no demuestran eso, por lo que así podemos hacernos una idea del apego real del paciente a su tratamiento, o de la respuesta de este frente al tratamiento, otro ejemplo es al confirmar nuestro diagnostico con una radiografía periapical de un diente.

Los exámenes a solicitar cambian de paciente a paciente, dependiendo de su edad o patologías que presente, sin embargo existen unos que son los más comúnmente solicitados, entre estos se encuentran los que se presentan en la siguiente lista, siendo el más importante el examen radiológico.

1.       Radiografía simple (en diferentes vistas de acuerdo con la articulación o hueso específico).

- Tomografía lineal (en desuso). 

- Radiografia Bitewing, Periapical, Ángulo Bajo.

- Panoramica
- Tomografía axial computarizada (contrastada o no). 
- Resonancia magnética nuclear (contrastada o no).
- Ultrasonido de alta resolución para partes blandas, articulaciones, músculos y ligamentos. 
- Densitómetro.

2.       Sustancias contrastadas (inyecciones articulares o neurografía) (también con menor uso), mielografía.

3.       Examen del líquido sinovial que es útil en el diagnóstico y diferenciación.

4.       Artroscopía: método bien desarrollado en el país, nos permite conocer detalles óseos musculares, de ligamentos y de la sinovial por su observación directa lo ideal para biopsia articular, así como tratamiento.

5.       Biopsia muscular: útil en las lesiones musculares y algunas enfermedades del colágeno.

6.       Biopsia ósea: para cuando se sospecha neoplasia.

7.       Biopsia para punción articular: Que es “a ciegas”.

8.       Exámenes complementarios de laboratorio: hemograma completo, INR, TP, TTP, eritrosedimentación, calcio, plaquetas, fósforo, fosfatasa alcalina, ácido úrico, urea, creatinina, glicemia, cituria, urocultivo, exudados nasofaríngeos, cultivos del líquido sinovial, magnesio, hierro, cobre, exámenes inmunológicos específicos y el más frecuente que se usa, el factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, entre otros, drenaje biliar, proteínas de Bence- Jones, exámenes más específicos que lo dejaremos al especialista.

9.       Electromiografía

10.   Análisis de Modelos: tanto por separado como articulados.

11.   Toma de presión arterial.

De todos estos, los que habitualmente usaremos en la clínica son los exámenes radiológicos, el examen de glicemia en el hemoglucotest, y  la toma de la presión arterial, ya que como bien sabemos, muchos de nuestros diagnósticos, o hipótesis diagnosticas hasta el momento, se deben confirmar mediante radiografías, y al ser la diabetes y la hipertensión dos enfermedades crónicas muy comunes en nuestra sociedad utilizaremos mucho el hemoglucotest y la toma de presión arterial para saber con certeza si podemos o no atender a nuestro paciente y los riesgos que corremos al hacerlo.

Fuente:

http://www.odontochile.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=24:semiology-cirugoral-i&catid=15:tercer-a&Itemid=46 -> Exámenes Complementarios

Raúl Padrón Chacón [et al], La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008; “Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental”, Capitulo 22: Laboratorio clíníco. Interpretación semiológica -> http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-00&a=d&cl=CL3.6&d=HASHf711d616b16d1ff2f4c3d2.24.16

Raúl Padrón Chacón [et al], La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008; “Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental”,, Capitulo 4: Examen físico general; Exámenes Complementarios -> http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-00&a=d&c=estomato&cl=&d=HASHf711d616b16d1ff2f4c3d2.7.15

Ficha clínica electrónica

Ficha Clínica Electrónica

A propósito de los cambios que hemos tenido en la universidad este año, les dejo dos artículos que habla acerca de la implementación de la ficha electrónica en los diferentes servicios de salud, tema que ha sido objeto de estudio desde hace varios años.

En lo personal creo que la ficha electrónica pretende hacer más eficaz la atención de salud y que, si bien es cierto, su implementación en la universidad ha sido costosa, ya sea por la infraestructura, equipos y capacitación que involucra, su manejo una vez habiéndonos adaptado al sistema será más eficiente y ordenado, versus la ficha clínica manual, que a veces ha resultado ser ambigua, no clara de leer, con riesgo de perder información contenida en ella, que requiere  gran espacio para ser archivada, etc. Sin embargo, siento que hasta el momento la ficha electrónica aún tiene deficiencias, pero que de todas maneras es aún momento de proponer estrategias para optimizar su uso.

De todas maneras, a modo de resumen les dejo una tabla comparativa de distintos aspectos entre la ficha electrónica y la manual.

¿Y ustedes qué opinan?

Referencias:

Artículo 1

Artículo 2

¿Qué es la Lex Artis?

Les dejo un Link, para entender qué es la lex artis y el contexto actual de las querellas en contra de los profesionales médicos
Lex Artis

Bibliografía:

1. VARGAS PINTO, Tatiana. LA IMPRUDENCIA MÉDICA ALGUNOS PROBLEMAS DE IMPUTACIÓN DE LO INJUSTO PENAL. RDUCN [online]. 2010, vol.17, n.2 [citado  2015-04-23], pp
2.- "Consideraciones sobre  Lex Artis, Error y Negligencias médicas" Colegio Médico de Chile. 
Disponible en Colegio médico
3.- Giocca. L, (2010), "Capítulos 56-61" Odontología Legal y Forense. Santiago: Ediciones Jurídicas de Santiago.

TIPO DE QUERELLAS

Definiremos los tres tipos de conductas inapropiadas en el accionar clínico que son  fruto de querellas. 

a) Negligencia: Una actividad con descuido, con falta de dedicación. Se llega  a un resultado indeseado por falta de previsión o  no consideración de que pudiera ocurrir.  Se omite o deja de hacerse algo que debió hacerse o se  hace menos de lo que se debe, Un ejemplo muy sencillo podría ser no ocupar instrumental debidamente esterilizado, lo que podría acarrear infecciones complejas en los pacientes. Instrumentación poco cuidadosa en Endodoncia que puede acarrear fracturas o perforaciones radiculares. 

b) Imprudencia: Se da cuando se desarrolla una actividad excesiva, exagerada o innecearia. Es un accionar temeraria, Se hizo más de lo que debió hacerse. Ejemplo: Recetar una dosis analgésica mayor a la necesaria, sin mediar los efectos adversos.  

c) Impericia: Los elementos a utilizar no se manejan como se debiera. Se desconoce lo que debió hacerse. Ejemplo: Efectuar procedimientos de especialidad para los cuales no se está preparado. 

Prevención de Querellas

En Primer  lugar, debemos tomar conciencia que las querellas existen y que  por muy bien que procedamos, no estamos exentos de vivir algún situación conflictiva que desemboque en acciones judiciales a lo largo de nuestra vida profesional. Por lo demás, como estudiantes ya estamos expuestos a situaciones que podrían ser objeto de reclamo por nuestros pacientes, y muchas veces, hemos sido oídos de numerosas historias sobre procedimientos pocos rigurosos o francamente negligentes en nuestra Facultad. Sean reales o sólo rumores, es una realidad diariamente presente en nuestras vidas, por ende, debemos  tener a consideración los aspectos planteados en el mapa conceptual a modo de prevenir las querellas o enfrentarlas de la mejor manera posible: 

a) Asesoría: Nunca enfrentar una querella sin la debida asesoría legal. El mercado está plagado de numerosas oferta, las cuales debemos conocer para poder contar con la que más de adecue a nuestros requerimientos. 

b) Exitosa Relación Odontólogo/Paciente: Si es favorable habrán mejores oportunidades de  enfrentar una situación compleja. Si es que se llega a cometer un error, pero se actúa oportunamente, con preocupación real ante el daño causado, el paciente puede mostrarse confiado y no llegar a instancias legales, prueba que el trato es la clave del éxito. 

Se debe proveer al paciente de un recinto digno, cumplir con los horarios de citación, entregar consejos post atención, citar a  controles posteriores, es decir, todo lo necesario para construir una relación de confianza entre el paciente y el dentista, sin descuidar ningún detalle, por mínimo que parezca (trato amable, impecable presentación personal, adecuada comunicación con los familiares y/o tutores si se requiere), para que el paciente, sienta efectivamente que es el centro de la atención. 

Se debe entregar información de manera eficaz y oportunamente: Informar riesgos asociados a tratamientos  antes de realizar cualquier procedimiento, ofrecer y explicar distintas alternativas terapéuticas e informar claramente los costos y la duración de los tratamientos. 

c) Consentimiento Informado: Si bien no exime de responsabilidad, su principal ventaja, si se hace de manera correcta, es que el paciente no podría alegar desconocimiento de los riesgos de alguna atención.  Constituye una evidencia concreta que la información relativa a la atención fue entregada  de forma clara y en el momento oportuno. 

d) Crítica y Autocrítica

 "Hacer lo que se sabe hacer bien": Actuar apegado a la Lex artis y estar consciente de nuestras propias limitaciones, por ende, es necesario derivar al especialista cuando corresponde o interconsultar cuando se requiere más información.

Por otro lado, se estima que una  alta tasa de querellas se originan a partir de comentarios de otros profesionales, en consecuencia, debemos ser cuidadosos  en cómo evaluar los tratamientos recibidos por otros colegas, con una actitud responsable, sin responsabilizar de buenas a primeras. Este es un punto que me parece importante, ya que es un mal hábito que se aprende desde muy temprano (criticar el trabajo del compañero, por ejemplo)